LE CHANT DES GRENOUILLES BLEUES

Si vous souhaitez adhérer à l'association, imprimez cette page et renvoyez-la dûment complétée, accompagnée de votre règlement (chèque libellé à l'ordre de : Association le chant des grenouilles bleues) à l'adresse :

Le chant des grenouilles bleues
47, rue Santos Dumont
75015 Paris

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Téléphone (facultatif) : ________________________

e-mail : ______________________________________________________



Je souhaite adhérer à l'association Le chant des grenouilles bleues 

et verse ma cotisation pour l'année 2005 d'un montant de :


O 23 euros O 15 euros (chômeurs)



Il m'est possible d'apporter un soutien supplémentaire à l'association :



Dons : _____________ euros

Total : ______________ euros


Date : ________________          Signature : ______________